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MOBILE PROTECT - Déclaration de sinistre Accident de circulation

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INFORMATION SUR L’ASSURE ET SON CONTRAT

INFORMATIONS RELATIVES A L’ACCIDENT DE LA CIRCULATION

*par description de l’accident, il s’agit de décrire l’évènement ayant conduit à l’accident, comment l’accident s’est produit (problème de frein, rupture d’un matériel, inattention, glissade, chute, agression, …) et comment l’assuré s’est blessé (heurt, collision, écrasement, piqûre, contact avec un objet dangereux, …)
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AUTORISATIONS

Pour le règlement de la demande sur ma police ci-dessus référencée, j’opte pour le mode de règlement ci-dessus.
Dans l’attente de l’avenant de modification, je vous souhaite une bonne réception.

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